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Définition: Appelé parfois dossier infirmier, le dossier de soins est un document unique et individualisé, regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il est indispensable pour la cohérence et la continuité des soins dispensés à la personne soignée par l'équipe pluridisciplinaire. Il est le support du processus de Soins Infirmiers. Il est une des préoccupations quotidiennes de l'infirmier. Il prend en compte l'aspect préventif, éducatif, curatif et relationnel du soin. La surveillance des constantes en EHPAD par l'infirmier(e). Il comporte le projet de soin qui devrait être établi avec la personne soignée; le dossier de soins doit donc refléter toutes les étapes de la démarche de soins. Il contient les informations spécifiques à la pratique infirmière, il doit être un outil de communication pour les différentes disciplines. Le dossier de soins a pour but d'améliorer: la qualité des soins: efficacité, continuité, sécurité l'organisation des soins Les avantages du dossier de soins: Pour la personne soignée, il permet: de mieux connaître la personne soignée et d'être le support du projet de soins, de constituer un ensemble de documents utiles et utilisables par les différentes personnes intervenant auprès de la personne soignée, une plus grande sécurité dans l'organisation, du suivi des soins faits et à faire, de suivre le malade en cas de transfert.
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Les infirmiers pourront l'adapter en fonction des pathologies (aiguës, chroniques…) et de la population (enfants, adultes, handicapés, psychiatrie, …) rencontrées, du fonctionnement et de l'organisation de l'unité de soins. Le dossier de soins complète le dossier médical. Parfois il n'en existe qu'un: le dossier patient. Feuille diagramme de soins infirmiers a imprimer les. Le dossier doit être régulièrement évalué pour pouvoir évoluer. Si l'on se réfère à un modèle de soins s'inscrivant dans le courant humaniste, le dossier de soins va comporter des informations centrées sur la personne soignée. Constitution du dossier de soins: C'est la nature des documents qui le composent et le contenu de ces documents qui servent de support à l'IDE pour réaliser une démarche de soins. La ou les fiches de recueil de données: A partir d'un entretien et de l'observation de la personne, l'IDE réalise le recueil de données complétant d'éventuels renseignements administratifs ou recueillis aux urgences. Il est important que ce recueil soit le plus complet possible et réalisé au plus près de l'admission de la personne et tienne compte des habitudes de vie.
• les effets attendus du traitement (les signes cliniques de la déshydratation ont-ils régressé? ) • les informations nécessaires à la continuité de ce soin. - Informer l'ensemble de l'équipe soignante de l'arrêt du traitement.