Demande D Entente Préalable Kiné

Thu, 13 Jun 2024 20:11:52 +0000
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Le remboursement de certains transports, actes et traitements médicaux est soumis à un accord préalable de prise en charge. L'accord préalable et vos formalités auprès du Service médical C'est le professionnel de santé que vous consultez qui vous informe de la nécessité de réaliser une demande d'accord préalable selon l'affection diagnostiquée et la prescription faite. Cette demande est ensuite examinée par le Médecin conseil de l'Échelon Local du Service Médical de l'Assurance Maladie (ELSM) formé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence, qui rend son avis à la Camieg afin qu'elle donne suite à votre demande. Les actes et traitements soumis à l'accord préalable L'accord préalable concerne notamment les prescriptions suivantes: les actes d'orthopédie dento-faciale (ODF); certains médicaments hypocholestérolémiants; certains examens et analyses de laboratoire; certains appareillages médicaux; certains actes de masso-kinésithérapie selon la pathologie ou le nombre de séances prescrites; les transports pour motif médical de longue distance, les transports en série, en avion ou en bateau de ligne régulière.

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Les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision. En cas d'urgence Lorsqu'il y a urgence manifeste, le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte. Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ». Accord préalable et actes de masso-kinésithérapie Pour quatorze situations nécessitant une rééducation (parmi les sept types de rééducation ci-dessous), des référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS) déterminent désormais un seuil de séances de rééducation prises en charge par l'Assurance Maladie au-delà duquel une demande d'accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement. Situations de rééducation du rachis couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé Situation couverte Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable Cervicalgie commune De 1 à 15 À partir de la 16 e * Traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (« coup du lapin ») De 1 à 10 À partir de la 11 e Lombalgie commune * à partir de la 31e séance, si 30 séances pour ce type de situation de rééducation ont été prises en charge dans les 12 mois précédents.

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Quelques séances avant d'atteindre le seuil de séances déterminé par le référentiel, votre masseur-kinésithérapeute effectue un bilan. Après concertation avec votre médecin, s'il estime qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà du seuil et doit être prise en charge, il fera une demande d'accord préalable auprès du service médical à l'aide d'un imprimé spécifique, en joignant la prescription (ou sa copie) et l'argumentaire médical qu'il aura établi pour motiver cette demande, auprès du médecin conseil de l'Assurance maladie. Une non réponse sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement. En cas de refus du médecin conseil, il vous sera notifié par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision. Votre masseur-kinésithérapeute en sera également informé. Accord préalable sur les hypolipémiants À compter du 15 décembre 2020, la prise en charge de certains médicaments hypolipémiants sont soumis à l' accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie qui vérifie le respect des conditions de prise en charge.

- L'assuré doit envoyer cette demande avant d'entamer les soins. - L'assureur lui répondra dans les 48-72 heures. Les choses se compliqueront dès qu'il faudra retourner voir un médecin à posteriori pour lui faire compléter ce type de document. Elle présente plusieurs avantages: - L'assuré connait le montant de la prise en charge avant de commencer à payer les soins. - Le traitement des remboursements sera rapide. - Le Médecin Conseil de l'assureur peut alerter l'assuré sur uns surfacturation éventuelle. Que se passe-t-il si l'assuré oublie de faire cette demande? Chaque assureur définit ses propres règles, ça peut aller d'une réduction de garantie (rembourser à 80% au lieu de 100%) à un refus total de garantie. C'est la raison pour laquelle il est important de respecter ces procédures. Que se passe-t-il si je n'ai pas le temps de faire la demande? En cas d'urgence, notamment pour des examens coûteux ou une hospitalisation, l'assureur se passera de cette demande, il faudra cependant lui transmettre des éléments médicaux (rapport médical, résultats d'examens) qui montreront qu'il s'agissait bien d'une urgence.