Formulaire Pour Demande De Dossier Médical - Sac Zadig Et Voltaire Mick

Page 4 sur 4 Formulaire de demande de dossier médical_DQGR_ version mars

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A l'issue de l'hospitalisation, le dossier médical du patient est conservé par l'établissement selon les dispositions prévues par la loi du 4 mars 2002 et du décret d'avril 2002. Selon l'article L-1110-4 du Code de Santé Publique modifié par la loi n°2002-203 du 4 mars 2002, le patient a libre accès aux informations contenues dans son dossier ou par l'intermédiaire d'un praticien qu'il aura désigné. Vous pouvez adresser votre demande au directeur de la Clinique en utilisant le formulaire à télécharger ci-dessous. En cas de demande du dossier médical, nous nous engageons à vous transmettre la photocopie des pièces du dossier dans les 8 jours, ou dans les 2 mois si le dossier date de plus de 5 ans. Ces copies vous seront facturées. Téléchargez le formulaire de demande d'accès au dossier médical Les données à caractère personnel figurant sur le formulaire de demande d'accès au dossier médical sont utilisées par l'équipe du PMSI de l'établissement uniquement pour la mise à disposition des pièces et dans le cadre de statistiques.

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Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. » « La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. » Les frais de copie et/ou d'envoi devront être acquittés avant la remise du dossier médical.

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Madame, Monsieur, Afin de subir des examens (précisez la période et les motifs de son hospitalisation), (mon père/ma mère,... ), a été hospitalisé dans votre établissement du (précisez la date) au (précisez la date). Malheureusement, il/elle est décédé(e) le (précisez la date du décès). Afin de bien connaître les causes de son décès: Je vous demande votre bienveillance de bien vouloir me faire parvenir à mon adresse (précisez votre adresse) l'intégralité des documents en votre possession concernant l'état de santé de (mon père, ma mère,... ). De ce fait, je réglerais les frais de charge de reproduction ou les frais d'expédition du dossier médical après réception de votre facture. Veuillez je vous prie trouver ci-joint (une photocopie de ma carte d'identité et un mandat écrit et signé par mes soins). Veuillez croire, Madame, Monsieur, en l'expression de ma considération distinguée.

Ce dernier peut décider avec quel établissement ou quel professionnel de santé il souhaite en partager le contenu. Le DMP est un véritable carnet de santé virtuel, il permet notamment de partager les comptes-rendus médicaux (radiographies, hospitalisations), les résultats des analyses biologiques, mais aussi indiquer les antécédents, les allergies connues et les dernières prescriptions. Il est gratuit et facultatif pour tous les assurés de l'assurance maladie. A tout moment, le patient peut masquer certaines informations, retirer les autorisations, ou encore supprimer son dossier, il sera alors inactif pendant 10 ans avant sa suppression définitive (voir le site officiel du DMP). Comment obtenir son dossier médical personnel? Le dossier médical "classique" peut être obtenu sur simple demande écrite (par lettre recommandée de préférence), l'établissement sera tenu de le communiquer dans les 8 jours (2 mois pour les dossiers de plus de 5 ans). Il faut prévoir une enveloppe suffisamment affranchie pour le retour et le coût des photocopies.

La signature du formulaire vaut pour consentement. Conformément à la loi informatique et liberté n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée, vous pouvez exercer vos droits d'accès, d'opposition, de modification, de rectification, de portabilité et d'oubli des données à caractère personnel figurant dans le formulaire. Pour exercer vos droits à la protection des données personnelles, ou pour toute autre question générale sur le RGDP, vous pouvez contacter le Délégué à la Protection des Données de l'établissement à l'adresse mail: ou contacter directement la CNIL.

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