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(Reportage Paul Carrel; version française Augustin Turpin, édité par Kate Entringer)

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Ces caractéristiques permettent de comparer ses résultats avec des moyennes régionales ou nationales. Evénements incroyables (mauvais patient opéré, mauvais côté opéré, etc). Gestion des risques ue 4.5 s2 plus. Ces événements sont tous rares, mais contributifs d'un risque cumulé significatif. Ils sont spectaculaires, dramatiques pour le patient et l'image de l'établissement. Leurs caractéristiques sont différentes des événements précédents: leur liste est infinie, ils sont presque toujours vus « chez les autres » avec une faible implication des établissements où ils ne sont pas survenus; ils ne relèvent pas d'incompétence professionnelle. Pourtant leur variété renvoie à la même faiblesse sous jacente de culture de sécurité et d'organisation des établissements. Leur réduction s'appuie sur des outils spécifiques, tels que (a) analyse des signaux faibles forcément plus fréquents que les cas totalement réalisés: événements porteurs de risque (EPR), (b) RMM de presque accidents et audits des organisations (c) bonnes pratiques de sécurité (check-list par exemple) Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) sont des évènements liés aux soins, et non à l'évolution normale de la maladie, qui auraient pu ou ont entrainé un préjudice pour le patient.

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