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Un faisceau d'arguments cliniques (analyse critique des symptômes) et paracliniques tels que le test d'hypoglycémie insulinique permettent de s'orienter (une réponse de l'axe corticotrope est présente dans les pseudo-syndromes contrairement au syndrome de Cushing). Surtout, l'épreuve du temps et la réévaluation clinique et biologique des patients à distance, éventuellement après mise en route d'un traitement psychotrope adapté ou après sevrage alcoolique, permet souvent de trancher.

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Leur mise en évidence à l'IRM peut donc ne pas être possible. D'autre part, lestumeurs neuroendocrines ( TNE) non hypophysaires responsables d'une sécrétion ectopique d'ACTH sont parfois, elles-aussi, de très petite taille et difficiles à mettre en évidence avec les moyens radiologiques conventionnels (carcinoïdes « occultes »). Dans la mesure où les concentrations d'ACTH sont souvent dans les mêmes zones au cours des 2 pathologies, il faut souvent avoir recours à des tests plus sophistiqués. Cathétérisme sinus perreux sur marne 94. En faveur de l'adénome hypophysaire corticotrope, à l'origine de l'hypersécrétion d'ACTH (maladie de Cushing): - Présence d'un microadénome à l'IRM (dans la moitié des cas) beaucoup plus rarement d'un macroadénome, - Test de freinage fort par la dexaméthasone (2mg toutes les 6h, soit 8mg/jour, pendant 2 jours) partiellement positif: le cortisol plasmatique et le CLU diminuent - Test à la CRH explosif: l'ACTH et le cortisol s'élèvent, de façon exagérée. - Test à la métopirone positif (souvent explosif): ascension de l'ACTH et du composé S (ou des 17- OH stéroïdes urinaires, si ceux-ci sont utilisés).

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2. 3. 4 - Diagnostic biologique Le diagnostic biologique permet d'affirmer l'hypercorticisme (figure 12. 4). 4. 1 - Mise en évidence de la sécrétion excessive de cortisol Le dosage plasmatique du cortisol matinal est peu utile (chevauchement des valeurs normales et de celles rencontrées dans le syndrome de Cushing). Une cortisolémie normale le matin n'élimine pas le diagnostic (+++). Cathétérisme sinus perreux sur marne. La mesure du cortisol libre urinaire (CLU) est l'examen de choix car elle permet d'apprécier indirectement la quantité de cortisol produit sur l'ensemble du nycthémère (mesure réalisée sur plusieurs jours consécutifs car la sécrétion peut être fluctuante d'un jour à l'autre). 2 - Rupture du rythme circadien de sécrétion du cortisol Le dosage du cortisol à minuit, moment où la concentration est physiologiquement minimale, est plus discriminatif que le dosage de cortisol le matin, mais il ne peut être réalisé que dans le cadre d'une hospitalisation. Une cortisolémie à minuit < 1, 8 mg/dL (50 nmol/L) élimine un hypercorticisme; à l'inverse, une cortisolémie à minuit > 7, 2 mg/dL (200 nmol/L) l'affirme.

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- En cas de doute un cathétérisme des sinus pétreux inférieurs couplé à l'injection de CRH permet de trancher: dans la maladie de Cushing on observe avant et surtout après stimulation par la CRH, une concentration d'ACTH élevée dans les sinus pétreux inférieurs droit et gauche (premières veines de drainage de l'hypophyse) comparativement à celle d'une veine périphérique (du fait de la dilution ultérieure de l'ACTH dans le circuit vasculaire). A l'inverse, il n'existe pas de gradient d'ACTH pétro-périphérique en cas de tumeur sécrétante non hypophysaire (sécrétion ectopique d'ACTH). Cathétérisme sinus perreux sur marne val. - Ce sont: le stress intense, les dépressions sévères et psychoses, l' alcoolisme qui activent l'axe corticotrope et s'accompagnent d'une résistance relative et réversible aux glucocorticoïdes. - Ils sont marqués par une élévation modérée du CLU et un test de freinage minute (voire un test de freinage standard) négatif. Ceci peut être à l'origine de problèmes diagnostiques, en particulier chez les dépressifs et les éthyliques, lorsque la symptomatologie clinique est compatible avec le syndrome de Cushing (pseudo-syndrome de Cushing).

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Dans la mesure où les concentrations d'ACTH sont souvent dans les mêmes zones au cours des deux pathologies, il faut souvent avoir recours à des tests plus sophistiqués. Les arguments en faveur de l'adénome hypophysaire corticotrope, à l'origine de l'hypersécrétion d'ACTH (maladie de Cushing), sont: la présence d'un microadénome à l'IRM (dans la moitié des cas seulement), beaucoup plus rarement d'un macroadénome; un test de freinage fort par la dexaméthasone (2 mg toutes les 6 h, soit 8 mg/ jour, pendant 2 jours) partiellement efficace: le cortisol plasmatique et le CLU diminuent; un test à la CRH explosif: l'ACTH et le cortisol s'élèvent de façon exagérée; un test à la métopirone positif (souvent explosif): ascension de l'ACTH et du composé S. En cas de doute, un cathétérisme des sinus pétreux inférieurs couplé à l'injection de CRH permet de trancher: dans la maladie de Cushing, on observe, avant et surtout après stimulation par la CRH, une concentration d'ACTH élevée dans les sinus pétreux inférieurs droit et gauche (premières veines de drainage de l'hypophyse), comparativement à celle d'une veine périphérique (du fait de la dilution ultérieure de l'ACTH dans le circuit vasculaire).