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Cette loi incite à l'établissement d'une relation de soin entre le patient et l'équipe soignant qui s'inscrit dans la collégialité dans les décisions. Interdiction de l'obstination déraisonnable, lorsque les actes « apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie » Droit pour tout malade à l' abstention ou l'arrêt de traitement Principe de collégialité et de transparence pour toute décision: la procédure collégiale permet de recueillir, avant toute prise de décision l'avis d'au moins un autre médecin appelé à titre de consultant. La décision appartient au médecin référent. Création des directives anticipées qui « indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement » Ciculaire du 25 mars 2008 relative à l'organisation des soins palliatifs La circulaire du 25 mars 2008 va venir préciser l'organisation de l'offre de soins palliatifs et ce de manière graduée afin de répondre à la complexité des prises en charge.

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Cette circulaire, conjointe du ministère de la santé et de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, présente le référentiel national d'organisation des réseaux de santé en soins palliatifs. Elle a pour but de préciser les objectifs des réseaux de santé de soins palliatifs, ainsi que leur organisation générale, notamment pour ce qui concerne les acteurs du réseau, les modalités de pilotage et l'articulation avec l'environnement sanitaire et médico-social.

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Les équipes mobiles interviennent en appui des professionnels qui effectuent ces prises en charge. Le premier niveau est un accompagnement palliatif dans un service hospitalier sans lit identifié. Les lits identifiés (LISP) constituent le deuxième niveau, par l'application d'une démarche palliative spécifique au sein des services non totalement dédiés aux soins palliatifs, confrontés à des fins de vie ou des décès fréquents. La responsabilité de la démarche palliative repose sur la désignation d'un référent de soins palliatifs, en lien avec les dispositifs spécialisés. Les lits identifiés

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Les éléments constitutifs de la démarche palliative sont les suivants: 1) évaluation des besoins et mise en œuvre de projets de soins personnalisés; 2) réalisation d'un projet de prise en charge des patients et des proches; 3) mise en place de réunions pluri-professionnelles de discussions de cas de malades; 4) soutien des soignants en particulier en situation de crise; 5) mise en place de formations multidisciplinaires et pluri-professionnelles au sein des unités de soins. Ils doivent permettre de mieux assurer les missions de: - soulagement de la douleur et des autres symptômes; - prise en charge de la souffrance psychique; - soutien de l'entourage; - sauvegarde de la dignité; à cet égard, une attention particulière est portée aux données relatives au patient en lien avec les droits des patients en fin de vie (lois du 4 mars 2002 et 22 avril 2005 susvisées). 2 Gradation des prises en charge Le recours aux soins palliatifs s'organise en plusieurs niveaux de prise en charge, auxquels vient s'ajouter si besoin une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), composée de plusieurs professionnels (médecin, infirmier, psychologue, kinésithérapeute et assistant de service social).

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» Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. La nutrition et l'hydratation artificielles sont considérées comme des traitements qui peuvent être arrêtés. Le médecin met en place l'ensemble des traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou terminale, même s'ils peuvent avoir comme effet d'abréger la vie. L'obligation pour le médecin de respecter la volonté des patients de refuser ou de ne pas recevoir de traitement après l'avoir informé des conséquences et de la gravité de ses choix

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Le rôle d'expertise ou de recours des établissements SSR est en outre particulièrement mis en exergue puisqu'il constitue désormais un unique article du Code de la santé publique (R. 6123-125 CSP). La publication des deux décrets le 20 avril 2008 a déclenché la mise en œuvre de la réforme. Elle débutera par une révision des volets SSR des différents SROS intervenant dans un délai maximum de 18 mois, c'est-à-dire d'ici le mois d'octobre 2009. A la publication du SROS révisé, tous les établissements titulaires d'autorisations en soins de suite et/ou en rééducation et réadaptation fonctionnelle auront l'obligation de déposer un dossier de demande d'autorisation pour l'activité de SSR, conformément aux nouvelles dispositions du SROS, et ce dans un délai de six mois en respectant la fenêtre de dépôt que l'Agence régionale ouvrira en conséquence. L'ensemble des autorisations sera ainsi remis en question, y compris celles ayant fait l'objet d'un renouvellement récent. La procédure classique de demande d'autorisation suivra ensuite son cours, et les établissements bénéficieront d'un délai de 2 ans à compter de la notification de leur autorisation pour mettre en conformité leurs structures aux nouvelles dispositions du SROS.

La sédation profonde et continue provoque une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès. Elle est associée à une analgésie (suppression de douleur) et à l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie. Elle peut être mise en œuvre dans 3 cas après mise en place d'une procédure collégiale: « 1° Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements »; « 2° Lorsque la décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable »; « Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie.

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Titre Chevalier des Sept Couronnes ( A Knight of the Seven Kingdoms) Résumé de l'épisode 2 Saison 8 de Game of Thrones (le Trône de Fer) Jaime Lannister arrive à Winterfell. Pendant ce temps, la menace des marcheurs blancs s'intensifie dans le Nord.