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Téléphone:....................................................... GSM:....................................................................... E‐mail:....................................................................................................................................................... Date de naissance:..................................................................................................................................... Lieu de naissance:...................................................................................................................................... Nationalité: ……. Territoires d'eau - Formulaire EDRUPP année 2018. ………………………………………………………………………………………………………. Sexe  F /  M 1 Adresse postale pour l'envoi du formulaire d'admission: Université de Mons, Service Inscriptions, Place du Parc 20 à 7000 Mons. 2 Même si la date limite pour l'introduction des dossiers d'admission est fixée au 30 septembre 2018, les candidats sont invités à introduire leur dossier dans les plus brefs délais, s'ils souhaitent obtenir une réponse avant le début des cours (prévu le 18 septembre 2018).

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L'inscription simultanée aux deux modules implique l'accord du Président du Jury. Votre programme de cours comprendra dès lors plus de 60 crédits et devra nécessairement s'effectuer sur au moins deux années académiques. Il est administrativement impossible de modifier son programme de cours pour un même intitulé de diplôme, une fois que l'inscription a été enregistrée par l'Université. 5 5. 5. Pensez‐vous effectuer votre formation sur plus d'une année académique?  Oui  Non Suivre le Master de spécialisation en gestion des risques et bien‐être au travail implique de disposer d'un budget‐temps hebdomadaire: 16 heures minimum de cours/semaine (8 heures/semaine si la formation est étalée sur deux ans), temps pour les travaux en sous‐groupes et individuels. Formulaire 2746 année 2010 qui me suit. Il faut y ajouter le temps des déplacements hebdomadaires sur les différents sites universitaires. Comment comptez‐vous vous y prendre pour dégager ce budget‐temps? Des preuves officielles des éléments déclarés dans le présent formulaire sont exigées (au plus tard, au moment de l'inscription) et ce, même pour les activités professionnelles.

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Toute information sur le contenu de la formation peut être prise auprès du Secrétariat des études de la Faculté de Psychologie et des Sciences de l'Education de l'UMONS (Tél. : 065/37. 31. 00 ou 01 ‐). I.

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ACTIVITE PROFESSIONNELLE Si vous occupez actuellement un emploi, veuillez préciser la fonction exercée: Ancienneté dans la Nom de l'employeur Fonction fonction Adresse professionnelle:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Téléphone:....................................................... E‐mail:..................................................................... V. PROJET DE FORMATION 5. 1. Quelles compétences particulières aimeriez‐vous acquérir au cours de votre formation? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 5. 2. Formulaire n°2074-I | impots.gouv.fr. Précisez le projet professionnel que vous souhaiteriez approfondir ou voir aboutir au terme de votre formation? 5. 3. Comment avez‐vous eu connaissance de ce programme? 5. 4. Indiquez le module de spécialisation choisi4:  Aspects psychosociaux  Ergonomie Veuillez expliquer les raisons de votre choix, en le situant par rapport à votre carrière et/ou votre projet de formation professionnelle.

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Des vérifications ultérieures auprès des établissements ayant délivré les documents peuvent être opérées. Toute fausse déclaration entraîne l'exclusion des études supérieures en Belgique. En vertu de l'art. 98 du décret de la Communauté française de Belgique du 7 novembre 2013 définissant le paysage de l'enseignement supérieur. Je soussigné(e), …………………………………………………………………………………………………………, déclare sur l'honneur: ‐ que les renseignements figurant dans ce dossier sont complets et véritables; ‐ que je n'ai fréquenté aucun autre établissement d'enseignement que ceux mentionnés sur le présent formulaire. Formulaire d'admission - Année académique 2018 2019 - Université de Mons. Fait à ………………………………………………………………, le ……………………………………… Signature de l'étudiant(e) 6

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