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Le « pilulier des horreurs Poster n° 30 Le « pilulier des horreurs » un outil ludique pour la sécurité des patients Aida ALAMI, Caroline EGON, Adeline BOUDET, Mary-Christine LANOUE, Hugues de BOUËT du PORTAL Observatoire des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et des Innovations Thérapeutiques de la région Centre-Val de Loire contact: [email protected] - site internet: Introduction La pré étape à risque dans la prise en charge thé pré éléments de la préparation des piluliers est une étape thérapeutique du patient. La qualité qualité de sa préparation préparation est un des éléments préparation thérapeutique politique de sé événements iatrogè sécurité curité des soins et de lutte contre les événements iatrogènes. Il est né dé nécessaire de mettre en place une démarche démarche de minimisation du risque. risque.

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L'hôpital de Falaise a participé à la Semaine de la sécurité des patients. Près de 300 employés ont pris part à divers ateliers comme la chambre des énigmes ou le pilulier des horreurs. Par Pascal Lecoq Publié le 30 Nov 17 à 16:56 Parmi les ateliers proposés, la chambre des énigmes. Les équipes devaient rechercher les raisons de la chute d'un patient. Chaque année, depuis 2011, l'établissement organise des ateliers dans le cadre de cette campagne. Du personnel administratif jusqu'au médecin, près de 300 employés ont participé de lundi à vendredi dernier à l'une des animations. Et notamment à la nouveauté de cette édition 2017, la chambre des énigmes. « À partir d'un événement indésirable, les équipes doivent retrouver les causes de l'incident, comment il a pu se produire » explique Jacqueline Chapdelaine, responsable qualité – gestion des risques. Un pilulier des horreurs En l'occurrence, les participants devaient comprendre comment une patiente avait pu chuter et se retrouver allongée au pied de son lit.

«Les médicaments? À bon escient! » À l'hôpital de Charolles, les familles des patients et les agents des différents services ont été consultés dans le cadre de la semaine de "la sécurité des patients". Améliorer la qualité et la sécurité des médicaments « Au niveau du personnel, le groupe "prise en charge médicamenteuse", qui est commun avec l'hôpital de Paray-le-Monial, a ciblé les services qui préparent eux-mêmes les traitements, c'est-à-dire les services dans lesquels les piluliers sont gérés par les infirmières, et a proposé un pilulier plein d'erreurs, "le pilulier des horreurs", afin d'identifier ces erreurs et de reparler des risques encourus en toute sérénité », explique Camille Bertin, la pharmacienne de l'hôpital. « Des erreurs qui doivent être repérables par les infirmières ou les aides-soignantes (N. D. L. R: en EHPAD les médicaments préparés en amont par les infirmières peuvent être distribués par les aides-soignantes). Cet outil de simulation a été imaginé pour améliorer la qualité et la sécurité de la préparation des doses de médicaments ainsi que les étapes dans la prise en charge thérapeutique du patient », précise Patricia Prieto, directrice de l'hôpital.

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« Dans les EHPAD, le personnel devait retrouver ce qui n'allait pas dans un pilulier qui comprenait des erreurs par rapport à la prescription initiale ». Cet article vous a été utile? Sachez que vous pouvez suivre Les Nouvelles de Falaise dans l'espace Mon Actu. En un clic, après inscription, vous y retrouverez toute l'actualité de vos villes et marques favorites.

Les incidents déclarés peuvent concerner toute la phase périopératoire depuis la consultation d'anesthésie jusqu'au retour à domicile inclus. Le site () est fonctionnel depuis juin 2016 avec plus de 300 inscrits, des soutiens de syndicats de médecins anesthésistes (AAL, SNARF) et les premiers contacts avec des sociétés savantes (SFAR, ESA). Il est accessible gratuitement pour les adhérents fournissant les déclarations de façon anonyme en s'appuyant sur le principe de bienveillance, l'anonymat, et l'absence de prise de risque professionnel ("just culture"). " 2 ème prix pour le réseau "AQuaREL Santé" Prix décerné au réseau AQuaREL Santé représenté par le Dr Stéphanie PEAN et Anne-Laure BUTTIN, Ingénieur Qualité et gestion des risques. Résumé: AQuaREL Santé est un réseau qui accompagne plus de 300 établissements sanitaires et médico-sociaux de la Mayenne, de Maine-et-Loire et de Sarthe, dans la démarche qualité, gestion des risques et évaluation. Il est hébergé par le CHU d'Angers dont ce dernier est membre.

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Disparition des symptômes dans les 48 heures suivant l'arrêt du médicament Les femmes enceintes très exposées aux médi­caments en France p. 669-671 Selon une étude chez environ 29 000 femmes enceintes: une sur deux exposée à 9 médicaments ou plus; des milliers de femmes exposées à des médicaments tératogènes ou foetotoxiques.

Arrêt du geste en cas de douleurs ou de vertiges. Après l'extraction, douleurs, démangeaisons ou écoulements évoquent une infection et justifient une consultation médicale Encadré. Le cérumen en bref p. 676 Encadré. Désagréger le cérumen avec du sérum physiologique p. 677 Repères Voyages et rage p. 685-686 Vacciner les voyageurs au moins un mois avant un séjour à risque Prévention cardiovasculaire p. 686-687 Réduction de la mortalité et du risque cardio­vasculaire par l'activité physique Soins buccodentaires invasifs p. 687-688 Prévention des endocardites par antibioprophylaxie chez certains patients Hémorragie du post-partum p. 689 Pas de réduction de la mortalité avec l'acide tranexamique Concepts et méthodes. Erreur liée aux soins: la décrire en détails pour mieux la comprendre p. 692-697 L'omission ou la réalisation non intentionnelle d'un acte exposant à un risque évitable est souvent l'aboutissement d'une cascade d'erreurs impliquant divers soignants. En rechercher les causes profondes permet de travailler à la prévention des erreurs Encadré.

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